TERAPEUTICKÉ MONITOROVÁNÍ HLADIN DIGOXINU

Grundmann M.

Ústav klinické farmakologie FNsP a Zdravotně sociální fakulta OU, Ostrava

Úloha srdečních glykosidů se v průběhu 200 let jejich používání v léčbě srdečního selhání změnila. Z léků první volby se stávají léky třetí volby jako součást kombinační terapie. Z jednotlivých preparátů je nejvíce užíván digoxin, podstatně méně digitoxin. Nezměnily se však důvody pro jejich terapeutické monitorování. Obě látky mají úzkou terapeutickou šíři, terapeutická hladina se ohybuje u digoxinu mezi 0,8 - 0,2  ng/ml, suspektně toxická mezi 2,0 - 3,0 ng/ml a definitivně toxická nad 3,0 ng/ml. Nejvhodnější interval pro odběr je
8-24 hod. po podání digoxinu. Toxické hladiny se objevují v 7-22%, zejména u starých lidí. U pacientů s pacemakerem je pro stanovení intoxikace hladin digoxin rozhodující. Důležité je též monitorování hladin digoxinu u pacientů s renálním selháním, kdy může dojít k prodloužení biologického poločasu z 35 na 120 hodin. Zvláštní pozornost si zaslouží monitorování hladin digoxinu u starých lidí, kteří mají větší citlivost k digitalizové intoxikaci jako důsledek další lékové terapie. U starých lidí též dochází k poklesu renální clearance a k poklesu svalové hmoty, která je hlavním kumulativním depem digoxinu. Hladinu digoxinu může snížit: fyzická aktivita před odběrem vzorku (až o 25%), poruchy v absorpci, hyperfunkce štítné žlázy, lékové interakce (současné podávání s cholestyraminem, neomycinem, antacidy, kaolin-pektinem, projímadly). Zvýšení hladin digoxinu může způsobit hypofunkce štítné žlázy, snížená renální clearance (staří lidé, renální insuficience), lékové interakce (chinidin, spirolakton, Ca²⁺ blokátory, captopril, indomatacin). Falešné zvýšení hladin může způsobit digoxin-like imunoreaktivní faktor, reagující s protilátkami proti digoxinu. Tyto digoxin-like substance se objevují v těhotenství a u novorozenců, při jaterních a ledvinových onemocněních, při srdečním selhání a hypertenzi. Příznaky intoxikace se objevují často v případech hypokalemie a hypomagnesiemie, kdy je hladina digoxinu normální (současné podávání saluretik).

Hladina digoxinu v séru je stanovována nejčastěji imunochemicky, v podmínkách naší nemocnice od r.1982-1996 rutinně RIA (2-3 tis. stanovení ročně) na Klinice nukleární medicíny (KNM). Od r.1990 byla na Oddělení klinické farmakologie (OKF) zavedena metoda polarizační fluoroimunoanalýzy (ABBOT), která byla používána jen pro statimové vyšetření. Od r.1998 přechází stanovování digoxinu plně na OKF.

Při monitorování hladin na KNM nebyla používána speciální žádanka, k dispozici bylo jen jméno pacienta, rodné číslo, dg a odesílající oddělení. Jako výstup byla vydávána hladina digoxinu bez interpretačního komentáře.

V r.1996 bylo na KNM vyšetřeno 1.291 vzorků u pacientů o průměrném věku
65,7 ± 17,9 roků, z toho bylo 515 mužů, 724 žen a 52 dětí. Průměrná hladina u mužů byla 0,87 ± 0,73 ng/ml, u žen 1,03 ± 0,86 ng/ml a u dětí 0,86 ± 0,91 ng/ml. Celkově bylo 42% hladin v terapeutickém optimu, 50% subterapeutických a 8% v toxickém rozmezí. Nejvíce subterapeutických hladin bylo nalezeno u dětí (62%), dále u mužů (55%), nejméně u žen (45%).

Od r. 1998 se snažíme přesvědčit kliniky o vhodnosti specializované žádanky, která mimo administrativních údajů zahrnuje další, jako hmotnost, výška, kreatinin, kalium, přesný údaj o odběru a podávání digoxinu, ostatní medikaci a důvod vyšetření.

Tyto údaje umožňují interpretaci nálezu a event. farmakokinetickou analýzu.